简介
COE 复盘时经常使用 5 WHY 分析法，又称“5 问法”。它通过连续追问“为什么”，沿因果关系查找问题的根本原因。
“5”不是固定次数。追问在找到可验证、可处理的根本原因时停止，可能是 3 次，也可能是 10 次。分析时要避免把主观假设当成原因，应从已发生的结果出发，逐步核对因果关系。
实施方法
5 WHY 可从三个层面分析：
- 为什么会发生：从“制造”的角度分析。
- 为什么没有发现：从“检验”的角度分析。
- 为什么没有从系统上预防事故：从“体系”或“流程”的角度分析。
每个层面可以连续追问 5 次或更多次。三个层面都经过分析后，才能判断原因是否覆盖发生、发现和预防环节，并确定相应的处理措施。
案例
丰田汽车公司前副社长大野耐一曾举例分析机器停机原因：
问题一：为什么机器停了？ 答案一：因为机器超载，保险丝烧断了。 问题二：为什么机器会超载？ 答案二：因为轴承的润滑不足。 问题三：为什么轴承会润滑不足？ 答案三：因为润滑泵失灵了。 问题四：为什么润滑泵会失灵？ 答案四：因为它的轮轴耗损了。 问题五：为什么润滑泵的轮轴会耗损？ 答案五：因为杂质跑到里面去了。
连续追问后，原因定位到杂质进入润滑泵，措施是在润滑泵上加装滤网。若只更换保险丝，导致超载的条件仍然存在。
其他
根本原因分析（Root Cause Analysis，简称 RCA）用于确定并处理导致问题发生的条件，而非只处理表面症状。其目标是减少同类问题再次发生的可能性。
例如，网站无法访问，可能先发现服务器异常；继续分析后，可能确认硬盘已满，原因是日志文件过大。日志文件过大导致硬盘满，继而影响服务器，最终导致网站无法访问。每一步都需要用事实验证，不能把推测直接当作结论。
常见的根本原因分析方法包括 5 Why（五次为什么）、鱼骨图（也称为因果图或者石川图）和故障树分析等。应根据问题的复杂度和已掌握的材料选择方法。
根本原因分析不一定是线性过程，复杂问题可能需要反复验证，也可能存在多个根本原因，需要分别处理。
